Skivepitelcancer i solbelyst hud

Kliniskt uppträder SCC som en oregelbunden exo- eller endofytisk tumör med centralt hudhorn, ulceration och/eller krusta. Tumören palperas med fastare konsistens jämfört med omkringliggande frisk hudvävnad (infiltrerad) och uppvisar ofta fjällning (hyperkeratos) på ytan. I vissa fall kan palpationsömhet uppstå.

Tumörens växtsätt beror på den histopatologiska differentieringsgraden:

• Högt differentierad SCC (mindre aggressiv, mer välavgränsad)

• Medelhögt differentierad SCC

• Lågt differentierad SCC (mer aggressiv, mindre välavgränsad)

Bild på skivepitelcancer, dermis.net

Keratoakantom betraktas idag som en variant av högt differentierad SCC. Enda säkra sättet att ställa diagnosen keratoakantom är genom att observera spontan regression vilket sker efter veckor eller enstaka månader. Men eftersom man inte kan särskilja keratoakantom från SCC varken kliniskt eller histopatologiskt bör man alltid behandla suspekta keratoakantom som om det vore en SCC.

Bild på keratoakantom, dermis.net

Preoperativt komplicerade och okomplicerade tumörer

Preoperativt komplicerade SCC innebär att det finns högre risk för icke-radikal excision och definieras som sådan när minst 2 av nedanstående kliniska eller histopatologiska kriterier uppfylls:

Om endast klinisk misstanke

• Klinisk tumördiameter > 20 mm

• Svåravgränsad tumör

• Lokalisation på ytteröra, tinning eller läpphuden

• Lokalisation i brännskada, kroniskt sår eller strålbehandlat område

• Återfall

• Immunsuppression

Om histopatologiskt verifierad med biopsi

• Invasion nedom subkutan fettvävnad

• Låg differentieringsgrad

• Desmoplastisk växt

• Perineural växt

• Intravasal växt

Om radiologiskt verifierad före kirurgi

• Intravasal växt

• Perineural växt

• Inväxt i ben

Övriga SCC betraktas som preoperativt okomplicerade.

Högrisktumörer

Högrisktumörer är de SCC som har en ökad risk för recidiv, metastas och/eller att nya tumörer skall uppstå. I nya nationella vårdprogrammet för SCC i huden anses en SCC som högrisktumör om 2 eller fler av nedanstående kliniska och histopatologiska faktorer uppfylls:

• Klinisk tumördiameter ≥ 2 cm

• Tumören invaderar nedom subkutan fettvävnad

• Låg differentieringsgrad

• Förekomst av perineural växt engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm

Utöver dessa högriskfaktorer kan även följande kriterier övervägas som sådana: lokalisation på ytteröra, tinning eller läpphuden samt de som uppstår i brännskada, i kroniskt sår eller inom strålbehandlat område.

Förstadier till SCC

AK yttrar sig som enstaka eller multipla, 3-10 mm stora, rodnade, fjällande, ibland kliande maculae som uppstår på solexponerad hud.

Vid SCCIS uppstår det en eller flera långsamt växande, röda, fjällande, mer eller mindre infiltrerade fläckar eller plaque med oregelbunden, men väldefinierad kant.

Field cancerization

Field cancerization, eller fältdysplasi, är ett begrepp som används för att beskriva utbredda hudpartier med solskadad hud, förekomst av spridda förstadier till SCC och/eller invasiv SCC. Denna kliniska bild ses ofta hos kraftigt solskadade äldre patienter och hos kroniskt immunosupprimerade patienter.

Vanliga lokaler är:

• Skalp (hos tunnhåriga män)

• Ansikte

• Bröst

• Övre ryggtavla

• Underarmar

• Handryggar

• Underben

• Basalcellscancer (dermis.net)

• Keratoakantom (dermis.net)

• Metatypisk cancer (basoskvamös cancer) (dermis.net)

• Trikoepiteliom (dermis.net)

• Seborroisk keratos (dermis.net)

• Kutana vårtor (dermis.net)

Misstänkt SCC som är lätt att excidera kan med fördel opereras bort utan föregående biopsi. Vid lesioner med oklar klinisk diagnos rekommenderas en hudbiopsi för histopatologisk bedömning. Differentieringsgraden är viktig inför val av adekvat excisionsmarginal och vidare handläggning.

Palpation av ytliga lymfkörtelstationer bör utföras för att utesluta eventuell regional metastasering. Förstorade körtlar bör utredas med finnålspunktion (FNAC = fine needle aspiration cytology), eventuellt med hjälp av ultraljud. Vid påvisad regional lymfkörtelmetastasering bör multidisciplinär diskussion med specialister inom ÖNH, onkologi, radiologi, allmänkirurgi och/eller plastikkirurgi tas.

Vid misstanke om påverkan av andra organ än huden, invasion ner i mjukdelar/skelett eller vid metastasering till andra organ bör riktade röntgenundersökningar utföras.

Internationell "gold standard" (= rekommenderat förstahandsval) för behandling av SCC är kirurgisk excision med histopatologisk bekräftelse på radikalitet. Enkel excision med god klinisk marginal och frikostigt medtagande av subkutan vävnad är i de flesta fall botande. Preoperativt okomplicerade tumörer och misstänkta keratoakantom bör excideras med en kirurgisk marginal på 4-6 mm medan preoperativt komplicerade tumörer bör excideras med 6-10 mm marginal. Efter histopatologiskt bekräftad radikal excision krävs ingen ytterligare åtgärd även om de patologiska marginalerna är små.

Mohs kirurgi (en upprepad kirurgisk teknik med intraoperativ mikroskopisk kontroll av radikalitet för avlägsnande av hudtumörer) har visat sig vara den metod där man bäst uppnår radikalitet vid högrisktumörer. Det kan rekommenderas där det finns tillgängligt men för närvarande är det ingen klinik i Sverige som använder tekniken för denna diagnos.

Strålbehandling av SCC är endast aktuellt om patienten bedöms vara inoperabel.

Andrahandsalternativ för behandling av små (< 1 cm), välavgränsade, högt differentierade (histopatologiskt verifierad) SCC på bål eller extremiteter (solbelyst hud) hos äldre eller multisjuka individer som har avböjt kirurgi är:

• Curettage + elektrodesiccation (skrapning med skarp slev och sedan bränna)

• Curettage + kryoterapi (skrapning och frysning med flytande kväve).

Dessa metoder är endast effektiva i vana händer och rekommenderas enbart i noggrant utvalda fall. Båda metoder är generellt kontraindicerade vid lokala recidiv av SCC.

Förstadier till SCC

Förstadier till SCC bör i möjligaste mån behandlas för att förhindra övergång i invasiv SCC (var god se separat översikt för behandling av AK, länk ovan). Valet av metod beror på:

• Lesionens storlek och lokal

• Metodens tillgänglighet och kostnad

• Antalet lesioner

• Läkarens erfarenhet

Vid behandling av SCCIS är alternativen många:

• Kirurgisk excision lämpar sig väl oavsett lokal. 

• Andra alternativ är kryobehandling med flytande kväve (undvik vid SCCIS på underben då det kan orsaka svårläkta sår), fotodynamisk terapi (2 behandlingar) eller curettage + elektrodesiccation. 

• 5-fluorouracil kräm 5 % (Efudix, f n licenspreparat i Sverige) är ett andrahandsval vid SCCIS på bål och extremiteter. 

• Strålbehandling av SCCIS är ett sistahandsalternativ eftersom det är överdrivet aggressivt och kräver många patientbesök. 

• Ablativ laserbehandling (med CO2- eller Erbium-YAG-laser) rekommenderas ej, då endast fallrapporter och tveksamma resultat är publicerade.

Vid anogenital intraepitelial neoplasi finns flera behandlingsalternativ inklusive excision, fotodynamisk terapi, 5-fluorouracil, imiquimod, kryobehandling, diatermi eller ablativ laserbehandling. Det finns dock stor risk för behandlingsresistens och recidiv men även övergång till invasiv SCC med samtliga behandlingsmetoder. Dessa fall bör diskuteras på multidisciplinär konferens.

Spridd sjukdom

Vid spridning till regional lymfkörtelstation kan terapeutisk lymfkörtelutrymning vara aktuell. Därefter bör man ta ställning till postoperativ radioterapi mot den regionala lymfkörtelstationen samt mot primärtumörområdet.

Fjärrmetastasering är ovanligt och bör handläggas av onkolog. Immunterapi med cemiplimab (Libtayo), en human monoklonal antikropp mot PD-1 ("programmed cell death 1") är godkänd för användning vid metastaserad eller lokalt avancerad SCC då kurativ kirurgi eller strålning inte kan erbjudas. Kemoterapi kan komma ifråga för symtomlindring. Palliativ strålbehandling kan lindra symtomgivande metastaser lokalt.

Behovet av uppföljning avgörs av tumörens egenskaper (v g se kriterier för högrisktumör ovan) och patientens anamnes. Patienter med ökad risk för nya tumörer, för återfall eller metastaser betraktas som högriskpatienter och innefattar de som är eller har:

• Organtransplanterade eller annan immunsuppression

• Genetisk predisposition

• Tidigare stort antal SCC

Alla patienter som har behandlats för SCC bör erhålla information om sjukdomen, instrueras i egenkontroller och prevention samt ges möjlighet till snabbt återbesök vid behov.

• Vid lågrisktumör hos lågriskpatient krävs ingen vidare uppföljning. 

• Vid högrisktumör hos lågriskpatient rekommenderas årlig kontroll hos hudläkare i 2 år och därefter individuell bedömning avseende behov av ytterligare kontroller. 

• Vid låg- eller högrisktumör hos högriskpatient rekommenderas individuell uppföljning av hudläkare. 

• Vid regional spridning eller fjärrmetastaser bör patientansvarig läkare individualisera uppföljningen, gärna efter diskussion på multidisciplinär konferens.

Vid kontrollerna bör tidigare tumörområde inspekteras och palperas. Man bör även palpera de ytliga lymfkörtelstationerna. Vid misstanke om recidiv bör biopsi för histopatologisk bedömning säkras. Övriga hudkostymen bör inspekteras för att identifiera eventuella nya tumörer eller förstadier till SCC.